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退行性膝关节炎的康复

发布时间:2014-10-20 10:21   浏览量:  次

  退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。退行性膝关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的,以膝部关节软骨变性,关节软骨面反应性增生,骨刺形成为主要病理表现。分为原发性和继发性退行性膝关节炎两种。临床上以中老年人发病多见,特别是50~60岁的老年人,女性多于男性。

  【病因病机】

  膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关节,由骨关节面、肌肉、韧带以及关节腔内容物等组成,膝关节面上附着关节软骨,软骨表面十分光滑,有防止磨擦的作用。膝关节的结构和功能活动为机械运动的过程。其位置表浅,负重大,活动量大,其结构复杂且不稳定,特别是在活动过程中由于关节不稳,容易引起损伤。膝关节也是骨质增生的好发部位之一。

  本病的病因目前尚不十分明确,一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关,尤其与膝关节的机械运动关系密切。膝关节的疼痛多发生于肥胖的中老年妇女,是由于超负荷等因素反复持久地剌激而引起膝关节的关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤,同时使膝关节内容物的耐受力降低,当持久行走或跑跳时在关节应力集中的部位受到过度的磨损,使膝关节腔逐渐变窄,关节腔内容物相互磨擦,产生炎性改变,关节腔内压力增高。异常的腔内压刺激局部血管、神经,使之反射性地调节减弱,应力下降,形成作用于关节的应力和对抗该应力的组织性能失调。另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减弱,骨性关节系统随之逐渐衰退。因此营养关节的滑液分泌减少,各种化学成分也逐渐改变,因此出现骨质疏松,关节软骨面变软变薄,承受机械压力的功能随之减低,加上长期的磨损和外伤,于是关节软骨面出现反应性软骨增生,经骨化形成骨刺或骨赘。另外,中老年人的胫骨保部呈蝶形,骨质疏松,而股骨髁则呈半球形,且骨质较硬,在站立和行动时特别是肥胖患者,重力通过股骨髁而作用于胫骨髁的髁间棘上。当形成骨刺后则可对滑膜产生剌激,关节面变形或关节间隙狭窄时,关节活动明显受限且疼痛加剧。

  本病的病理变化,早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性,而使软骨变薄或消失,引起关节活动时疼痛与受限;在后期,关节囊形成纤维化增厚,滑膜充血肿胀肥厚,软骨呈象牙状骨质增生。同时,膝关节周围肌肉因受到剌激而现为先痉挛后萎缩。总之,其病理改变是一种关节软骨退行变化引起的以骨质增生为主的关节病变,滑膜的炎症是继发的。

  【临床表现】

  1.主要表现为发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳损史;

  2.膝关节活动时疼痛,其特点是初起疼痛为发作性,后为持续性,劳累后加重,上下楼梯时疼痛明显,天气变化和夜间时症状加重;

  3.膝关节活动受限,患者突然起身时不能迈步,跑跳跪蹲时尤为明显,甚则踏跛行,但无强直;

  4.关节活动时可有弹响摩擦音,部分患者可出现关节肿胀,膝关节挛缩或股四头肌萎缩;

  5.个别患者可出现膝内翻或膝外翻;

  6.关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象,稍活动后又可消失。

  【检查】

  1.查体

  (1)可见膝关节挛缩或股四头肌萎缩,有的出现膝关节内翻或外翻畸形。急性发作期可见膝关节肿胀。

  (2)触诊时膝关节周围有压痛,特别以髌下韧带两侧压痛明显,在髌下韧带两侧及腘窝有时可以触摸到结节。髌骨移动度变小,推挤时疼痛。关节活动时受限,极度伸屈膝关节时疼痛剧烈,有时伴有弹响及磨擦音。

  (3)膝关节内有游离体时可出现交锁征和研磨提拉试验阳性;急性发作期膝关节肿胀明显者可见挺髌试验阳性。

  2.辅助检查

  (1)X线检查:正位片显示关节间隙变窄,关节边缘硬化,有不同程度的骨赘形成。侧位片可见股骨内侧髁和外侧髁粗糙,胫骨髁间棘变尖,呈象牙状,腔股关节面模糊,髌股关节面变窄,髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化,有的患者在膝关节内可见游离体。

  (2)实验室检查:血、尿常规化验均正常,血沉正常,抗“O”及类风湿因子阴性,关节液为非炎性。

  【诊断】

  1. 膝关节周围有压痛。

  2. 膝关节活动时疼痛。

  3. 膝关节活动受限。

  4. X线检查异常。

  5. 实验室检查无异常。

  【鉴别诊断】

  1.半月板损伤:有外伤史,关节绞锁。

  2.膝关节韧带内外侧副韧带损伤:有外伤史,压痛点位于膝关节的两侧。

  3. 风湿及类风湿性关节炎:实验室检查异常。

  【康复评定】

  1.骨关节X射线分级:0级:正常。I级:轻微,关节间隙狭窄。Ⅱ级:轻徽一中等,关节间隙狭窄,软骨下硬化,肥大性结节,侵蚀。Ⅲ级:中等,关节间隙狭窄或不规则,软骨下硬化,肥大性结节、侵蚀。Ⅳ级:中等一严重,关节间隙狭窄或不规则,软骨下硬化,肥大性结节,轻到中度便蚀和/或囊变,偏位。Ⅴ级:严重,关节间隙狭窄或不规则,软骨下硬化,肥大性结节,中到重度侵蚀和/或囊变,半脱位。

  2.形态学检查:膝关节周径测量可反映关节局部肿胀情况。

  3. 内外翻畸形:股胫角正常为1650~1700。超过1700为内翻;小于1650为外翻。

  4. 肌力测定:可采用仰卧位,令患者的患肢小腿在床缘外下垂,伸膝,观察患者的股四头肌反应情况。

  5. 膝关节活动度测定:取俯卧或仰卧坐在椅子边缘,以股骨外踝为轴心,以股骨纵轴为固定臂,胫骨纵轴为移动臂,进行膝关节活动度测定。

  6. 膝关节功能评价量表:日本“三大”标准。总分:91~100为优;71~90为良;71~90为中;≤50为差。

  【康复治疗】

  1.制动: 肿胀期卧床休息,减少活动,必要时病变关节局部需短期固定。

  2.药物治疗:

  (1)西药:全身用药包括镇痛药,非类固醇消炎药、非甾体类抗炎药和软骨保护剂等;局部用药包括关节表面外用非缁体抗炎药如扶他林乳胶,消炎痛药膏等。

  (2)中药:改变血液循环,舒筋活络的药物,内服和外敷。

  3.物理治疗:主要作用是扩张血管,改善局部血液循环,解除肌肉和血管的痉挛,消除血肿,减轻粘连,调节植物神经功能,促进神经和肌肉功能的恢复,常用的疗法有超短波疗法,低中频电刺激疗法,超声波疗法,脉冲磁疗法及光疗等。

  4.运动疗法:

  (1)采用等长收缩,等张收缩和等速收缩训练股四头肌。

  (2)借助器械运动:①伸屈髋膝;②旋转膝部;③抗阻屈膝。

  5.作业疗法:①粉碎粘土作业;②拉经线作业。

  6.推拿治疗:

  (1)治疗原则:舒筋通络,活血止痛,松解粘连,滑利关节。

  (2)操作方法:

  ①膝部放松法;

  ②推挤髌骨;

  ③滚法、按揉和弹拨法;

  ④膝关节抱膝揉法、被动活动和擦法。

  7. 针灸治疗:内外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髌周部位。

  8.关节腔内注射:主要包括向关节腔内注射糖皮质激素或透明质酸钠等。

  【注意事项】

  1.膝关节肿痛严重者应卧床休息,避免超负荷的活动与劳动,以减轻膝关节的负担。手法操作时力量宜轻柔,遵守循序渐进的原则。

  2.患者应主动进行膝关节功能锻炼,如膝关节伸屈活动和旋转活动,以改善膝关节的活动范围及加强股四头肌力量。

  3.肥胖患者应注意节食,以便减轻膝关节受累。

  4.患者应避免膝关节的过度活动和寒冷刺激。

  5.对于骨质疏松的患者,要补充钙质,特别注意在饮食中摄取,同时要接受一定的阳光照射。

作者:管理员  来源:未知
康复医学

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