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腰椎间盘突出症

发布时间:2014-10-20 10:24   浏览量:  次

  腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘的退变与损伤,导致脊柱内外力学平衡失调,加之外力的作用,使腰椎间盘纤维环部分或全部破裂,髓核向外突出,压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状。本病好发于30~50岁的体力劳动者,男性多于女性。临床以腰4~5和腰5~骶1之间突出最多。

  【病因病机】

  1.内因

  (1)解剖结构的因素:腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱,后纵韧带纵贯脊柱的全长,加强了纤维环的后面,但自第1腰椎平面以下,后纵韧带逐渐变窄,至第5腰椎和第1骶椎间,宽度只有原来的一半。腰骶部是承受动、静力最大的部分,故后纵韧带的变窄,造成了自然结构的弱点,使髓核易向后方两侧突出。

  2.椎间盘的退变和发育上的缺陷:椎间盘随年龄的增长,可有不同程度的退变。至30岁以后,退变明显开始,由于负重和脊柱运动的机会增多,椎间盘经常受到来自各方面力的挤压、牵拉和扭转应力,因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力下降,致脊柱内外力学平衡失调,稳定性下降,最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。这是本病发生的主要原因。

  2.外因

  (1)损伤和劳损:尤其是积累性损伤,是引起该病的重要因素。由于腰椎排列成生理性前凸,椎间盘前厚后薄,人们在弯腰搬运重物时,由于受到体重、肌肉和韧带等张力的影响,髓核产生强大的反抗性张力,在此情况下,如腰部过度负重或扭伤,就很可能使髓核冲破纤维环而向侧后方突出,引起脊神经根、马尾或脊髓的刺激或压迫症状。若长期从事弯腰工作,或腰部积累性劳损,至髓核长期得不到正常充盈,纤维环的营养供应也长期不足,加之腰背肌肉张力增高,导致椎间盘内压力升高,故轻微的外力也可使纤维环破裂而致髓核突出。

  (2)寒冷刺激:长期受寒冷的剌激,使腰背肌肉、血管痉挛、收缩,影响局部血液循环,进而影响椎间盘的营养供应。同时,由于肌肉的紧张痉挛,导致椎间盘内压力升高,特别是对于已变性的椎间盘,更可造成进一步的损害,致使髓核突出。

  【病理分型】

  1.根据髓核突出的方向,分为三种类型:

  (1)向后突出:一般所指的椎间盘突出,实际上皆属此种类型,为三型中最重要者。

  (2)向前突出:一般不会引起临床症状,故无实际临床意义。

  (3)向椎体内突出:是髓核经过已闭塞的血管,向软骨板和椎体内突出,形成环状缺口,此型多发生于青年期。

  2.根据向后突出的部位不同,分为三型:

  (1)单侧型:临床最为多见,髓核突出和神经根受压只限于一侧。

  (2)双侧型:髓核自后纵韧带两侧突出,两侧神经根皆受压迫。

  (3)中央型:髓核自后中部突出,一般不压迫神经根,而只压迫下行的马尾神经,引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。

  3.根据髓核突出的程度,分为四型:

  (1)膨出型:为纤维环未破裂,髓核在受压情况下,向四周膨胀。

  (2)突出型:纤维环部分断裂,髓核突出较大,呈球状,头小根大。

  (3)脱出型:纤维环大部分断裂,髓核从破裂的纤维环向外脱出,程度较重,头大根小。

  (4)游离型:纤维环大部分断裂,髓核从破裂的纤维环进入椎管,与纤维环不连续,游离的髓核可在椎管内移动。

  【临床表现】

  1.腰痛和一侧下肢放射痛:腰部反复疼痛,逐渐向一侧下肢放射,程度轻重不等,严重者不能久坐久立,翻身转侧困难,咳嗽、喷嗖或大便用力时,因腹压增高而疼痛加重。下肢放射痛多向一侧沿坐骨神经分布区域放射。

  2.腰部运动障碍:腰部各分向活动均受限,尤以后伸和前屈为甚。

  3.腰椎脊柱姿势改变:脊柱姿势的改变有脊柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平或倒转4种形式,尤以脊柱侧弯最多见,占80%以上。

  4.主观麻术感:久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木,中央型髓核突出可见鞍区麻痹。

  5.患肢温度下降:患者感觉患肢不温,怕冷,经与健肢对比,患肢温度确有降低。

  【检查】

  1.查体

  (1)压痛点:在腰4~5或腰5~骶1间隙、棘突旁有明显压痛,用力按压或叩击痛处时,可引起下肢放射痛。

  (2)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退。

  (3)拇趾背伸或曲屈力减弱或消失。腰4~5突出为拇趾背伸力减弱或消失;腰骶5~1突出,出现拇趾曲屈力减弱或消失。

  (4)患侧跟腱反射减退或消失。挺腹试验阳性。

  (5)屈颈试验阳性。

  (6)直腿抬高及加强试验阳性(坐骨神经)。

  (7)股神经紧张试验阳性(股神经)。

  2.辅助检查

  (1)X线检查:椎间隙变窄,生理前凸消失,脊柱侧弯等。

  (2)CT或MRI检查:间盘突出,脊髓或神经根受压,神经根水肿等。

  【诊断】

  根据病史、症状和体征,结合X线、CT或MRI检查可做出诊断。

  【鉴别诊断】

  1.急性腰肌扭伤:除有急性外伤史、剧烈腰痛外,可有臀及下肢的牵扯痛,但此病阳性体征不多,元沿坐骨神经分布区的压痛,无肢体感觉异样,无腱反射异常。直腿抬高及加强试验阴性。

  2.慢性腰肌劳损:病程长,症状轻,压痛点广泛,腰痛与劳累、休息、风寒湿关系密切,可有骶棘肌板硬和下肢反射性疼痛,经休息、理疗、推拿易治愈。

  3.梨状肌综合征:因下股外展、外旋或内旋动作过猛,损伤梨状肌并累及坐骨神经所致,症状与腰椎间盘突出症有诸多相似之处,但无腰痛和脊柱侧弯等表现。疼痛主要在臀部及下肢。检查梨状肌局部压痛明显,直腿抬高试验在60°以前疼痛明显,超过60°后疼痛反而减轻,梨状肌紧张试验阳性。

  4.增生性脊柱炎:本病发病年龄大,病程缓慢,腰腿痛受寒湿、劳累后加重,疼痛不受体位改变的影响,压痛点广泛,直腿抬高试验阴性,腱反射元异常。X线检查可见椎间隙变窄,椎体前后缘有明显的骨质增生。

  【康复评定】

  1.腰椎功能评定

  (1)腰椎活动度:正常为屈400,伸300,左右侧屈各300,左右侧旋各300。

  (2)肌力测定:徒手肌力测定方法。

  (3)腰椎生理曲度的检查。

  (4)腰椎稳定性评定:通过过伸过屈位动态X线检查。成角超过150或位移超过3mm,提示为腰椎不稳。

  2.日常生活活动能力和工作能力的评定

  腰痛常用的是日本骨科学会的下腰痛评分表(JOA评分)。

  【康复治疗】

  1. 卧床休息:最好是用硬板床,采取自由体位,以不痛或疼痛减轻为宜。可以减轻脊柱应力负荷,从而减轻间盘的压力,促进水肿的吸收,并可以缓解肌肉痉挛。

  2.骨盆牵引:

  (1)作用:缓解神经根水肿,减轻椎间盘内压力,使小关节复位,扩大神经根管。

  (2)方式:持续牵引,间断牵引。

  3.药物治疗:

  (1)西药:镇痛药、非类固醇消炎药、非甾体类抗炎药等;脱水药;营养神经药物;改善血液循环药物。

  (2)中药:改变血液循环,舒筋活络的药物,内服和外敷。

  4.物理治疗:包括直流电药物离子导入法、调制中频电疗法、超声波疗法、超短波电疗法、红外线疗法和磁疗法等。

  5.运动疗法:

  (1)伸展训练

  ①俯卧:四肢后伸法、两下肢交替后伸法和两上肢后伸法。

  ②仰卧:五点支撑法、四点支撑法。

  (2)直腿抬高法;

  (3)晃腰;

  (4)双手攀足;

  6.推拿治疗:

  (1)治疗原则:舒筋通络,活血化瘀,松解粘连,理筋整复。

  (2)操作方法:

  ①循径按揉法;

  ②拔伸推压法;

  ③理筋整复法;

  ④整理手法。

  7.针灸治疗:腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟。

  8.腰部封闭:局部疼痛点封闭。注射曲安缩松0.5ml、0.5%利多卡因5—10 ml;2—3次为一疗程。

  9.水针疗法。

  【注意事项】

  1.治疗期间,患者宜卧硬板床休息1~2周,并注意腰部保暖;

  2.皮腰围保护腰部,尽量避免弯腰动作。

  3.推拿治疗前应排除骨、关节疾病及推拿禁忌症。

  4.恢复期,适当进行腰背肌肉功能锻炼。

作者:管理员  来源:未知
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