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昌平区新型农村合作医疗2012年暂行办法实施细则

发布时间:2014-05-22 08:40   浏览量:
 

根据北京市人民政府、北京市卫生局等部门关于缩小城乡差距,逐步实现城镇居民医疗保险及新农合政策接轨,进一步调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策的会议精神,特制定昌平区新型农村合作医疗2012年实施细则。

一、资金筹措与管理

(一)参合原则:充分发挥新型农村合作医疗制度对全人群的基本医疗保障作用,继续坚持以家庭为单位参合,坚持每个参合人员不重复享受财政补助基本医疗保障的公平原则。

(二)筹资标准:2012年筹资标准为640元。按参合人口数,市、区、镇财政按照参合人口年人均补助540元,农民个人缴费100元。

(三)参合时间:新型农村合作医疗资金的筹集,原则上本区行政区域内以各行政村为单位,村委会代收并开据新型农村合作医疗专用收据,由镇、街道办事处统一将资金交到区农村合作医疗管理中心。2011121025日是缴纳2012年度新型农村合作医疗个人筹集资金的期限,逾期未缴者视为放弃参加新型农村合作医疗。镇补助资金于2012130日前到位。

二、补偿原则

(一)公平普惠原则:新型农村合作医疗是国家统一研究建立的,覆盖全人群的基本医疗保障制度,要始终体现公平普惠的制度性质。

(二)基本保障原则:新型农村合作医疗制度设计与保障水平,必须坚持与区域经济社会发展相协调,必须坚持实事求是和基本医疗保障的根本方向。

(三)政策衔接原则:涉及新型农村合作医疗制度覆盖全人群享受政府专项补助、社会慈善捐助等政策,必须坚持“先保障,后补助”,但不能重复享受的最大程度受益的政策衔接原则。

(四)鼓励使用中医中药原则:根据《国务院关于扶持和发展中医药事业的意见》,2012年参合农民住院期间,使用中草药治疗的,医疗费用中的中草药报销比例在同级医疗机构报销比例的基础上增加10%

三、补偿办法

参加新型农村合作医疗的人员,在定点医疗机构内,因病发生的医保目录内的住院医疗费用和门诊医疗费用,根据就医医院级别,按规定比例享受医疗费用报销。此实施细则只限于2012年。

(一)支付原则:不分段按比例报销。

(二)报销医院:辖区内定点一级医院、二级医院、区外定点三级医院(详见附表)。

(三)报销起付线:

1、住院起付线:第一次住院起付线,区内定点一级医院500元,区内定点二级医院1000元,定点三级医院1300元;第二次及以后住院起付线为本次就医医院起付线的一半。

 2、门诊特病起付线:门诊特病一个季度门诊费用之和视同一次住院,按同级住院标准起付线计算。

3、普通门诊:辖区内一级定点医院起付线200元,区内定点二级医院、定点三级医院起付线累计为1300元。

(四) 补偿标准:

1、住院:一级定点医院报销可报销总费用的80%;定点二级医院报销可报销总费用的70%;定点三级医院报销可报销总费用的55%;因急症或经昌平区新型农村合作医疗定点三级医疗机构转诊到昌平区新农合定点医疗机构以外,市区内(东城区、西城区、朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区)公立的基本医疗保险定点医院报销可报销总费用的40%

2、门诊特病:恶性肿瘤放、化疗,肾透析和肾移植手术后服抗排异药物及16岁以下儿童患血友病、再生障碍性贫血的门诊治疗疾病发生的门诊费用报销标准参照同级就诊医院的住院补偿标准。

3、普通门诊:参合人员在区内一级定点医院就诊,报销比例为可报销总费用的55%;二级定点医院报销可报销总费用的45%;定点三级医院报销可报销总费用的40%。如果一年中,区内定点二级医院及定点三级医院都有费用发生,按照定点三级医院报销标准执行。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

4、住院分娩:符合国家计划生育政策的参合人员住院分娩按照同级定点医院住院补偿标准补偿,报销时出示参合人员的《生育服务证》复印件。

(五)报销封顶线:年累计报销封顶为18万元,其中普通门诊在区内定点一级医院就诊,年累计封顶3000元,区内定点二级医院及定点三级医院年累计封顶为1万元。

(六)支付周期:住院医药费用按次报销,每月报销一次;门诊特病以一个季度门诊费用之和视同一次住院,按同级住院标准报销;门诊医药费用达到起付线以上即可报销。

四、双入双保

参加“双入双保”人员(指已加入商业性保险又加入新型农村合作医疗人员),凡符合条件,到区农村合作医疗管理中心报销的,可以使用复印件,但需在复印件的右上角由第一报销单位加盖业务章,同时注明报销比例,并出具保险理赔分割单。

五、16岁以下学生儿童报销

根据京卫农字[2008]2号文件精神, 16岁以下(以身份证为准,199611以后出生)学生儿童参照城镇学生儿童大病医疗保险报销标准,报销封顶线为18万元,另外,新型农村合作医疗高于城镇学生儿童大病医疗保险报销标准的,按照新型农村合作医疗报销标准报销。

根据《关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种付费有关问题的通知》(京卫基层[2011]12号)文件精神,16岁以下(以身份证为准,199611以后出生)的学生儿童,患白血病、先天性心脏病试点病种,在指定医院按照DRG临床路径进行住院治疗的,可以按照最高限额的70%进行出院即报。

六、二次补偿

如果年底新型农村合作医疗基金累计结余超过25%,根据2012年发生的住院、门诊特病的医疗费用总额及报销人次制定二次补偿标准,如年底新型农村合作医疗基金累计结余低于25%,则不给予二次补偿。

七、报销程序

(一)出院即报和随诊随报:

2011年起,在辖区内定点医院全面实行出院即报和随诊随报工作,参合人员住院和门诊就医时,发生的住院费用及门诊费用在就医医院实行即时结算,医院直接减免按照新农合政策应该补偿部分,病人只需要交纳个人需要承担的自费部分,医院先行垫付补偿资金,审核单据经区农村合作医疗中心复核无误后,通过财政专户把医院垫付的资金拨付到医院。

(二)在未实行出院即报和随诊随报定点医院发生的医疗费用报销:

1、住院:参合人员发生住院费用后报销时,需要备齐《北京市住院收费专用收据》、《出院费用报销凭证(费用清单)》、《出院证明》、《公费医疗用药明细单》。

2、门诊特病和普通门诊:参合人员发生门诊特病和普通门诊费用报销时,需要备齐《北京市门诊收费专用收据》、《复写处方》、《公费医疗用药明细单》、如果一次报销时只有化验检查费用没有药费时还需要备齐《诊断证明》交到村委会,村委会每月定期交到所在的镇、街道办事处,镇、街道办事处在每月5日前(周六、周日不办理,节日顺延),由负责此项工作的专、兼职人员集中到区农村合作医疗管理中心审核、结算,区农村合作医疗管理中心于每月25日前(周六、周日不办理,节日顺延)登录中软软件进行网上审核,每月25日以后通过财政专户转帐到各镇、街道办事处,由各镇、街道办事处发到村委会后由村委会发到报销农民手中。

3、区农村合作医疗管理中心负责全区新农合报销单据的审核工作,不仅要严格按照《昌平区新型农村合作医疗管理办法》进行各项费用的审核,并且要对大额医疗费用(住院医疗费用大于2万元)到医院核实后再审核,对利用假发票及冒名顶替来骗取新农合基金的情况,一律取消其当年报销资格,并有依法追究其刑事责任的权利。

4、报销终止日期:20121120121231为一个结算周期,超过终止日期(20121231)一个月未报销者(即次年131日前未报销),视为自动放弃报销。

八、报销范围

参照现行《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》和《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》。如遇以上三个目录在本参合年度出现变动时,各新型农村合作医疗出院即报和随诊随报定点医疗机构要及时更新信息库参照执行;在区农村合作医疗管理中心进行手工报销人员发生的医疗费用下一年度参照执行。

九、定点外就医

如果在其他远郊区县或外省市遇急症情况需要就医,可选择当地城镇职工(居民)基本医疗保险定点的公立医院,报销单据上加盖急诊章,并附住院病例复印件。补偿标准参照定点三级医疗机构报销标准。

因急症或经昌平区新型农村合作医疗定点三级医疗机构转诊到昌平区新农合定点医疗机构以外,市区内(东城区、西城区、朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区)公立的基本医疗保险定点医院报销可报销总费用的40%

十、不予报销的其他费用

(一)到非定点医疗机构及到定点医疗机构的协作医院、分院就诊治疗发生的医疗费用。

(二)现行城镇职工(居民)基本医疗保险范围规定自费药品费用和自付药品需要个人承担部分费用;现行城镇职工(居民)基本医疗保险范围规定自费材料费用和自付材料费用需要个人承担部分。

(三)不能提供统一规范的医疗机构原始医疗费用报销票据和不能按规定取得相关报销资料的费用。

(四)高干病房、特需病房产生的床位费。

(五)因打架斗殴、吸毒、交通事故、工伤、意外伤害、酗酒、自杀、计划生育手术、医疗事故、美容整型等原因发生的医疗费用。

(六)有挂名住院、冒名顶替住院及使用虚假发票骗取新农合基金等欺诈行为发生的医疗费用。

(七)按规定不予报销的其他费用。

附:《昌平区新型农村合作医疗定点医院名单》

昌平区新型农村合作医疗定点医院名单.doc

作者:   来源:
综合医疗

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